Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Общество с ограниченной ответственностью «Лотос Дента  »

Адрес, телефон: 460051, город Оренбург, проспект Гагарина, д. 42/1                                                

8(353)2388243 (38-82-43), 89023654833 (55-48-33)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я, _______________________________________________________________ в соответствии с требованиями статьи, 14 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, т.е. на оказание мне / моему ребенку (нужное подчеркнуть) следующих медицинских услуг: ортопедическое лечение.

 

Я в полной мере проинформирован (а) о целях, методах, возможном риске, вариантах, последствиях, результатах данного медицинского вмешательства.

Я получил (а) подробные объяснения по поводу состояния моих зубов и полости рта и понимаю, что при проведении лечебных манипуляций при ортопедическом лечении, включая анестезию и прием лекарственных средств существует определенная степень риска возникновения следующих побочных эффектов и осложнений, возникающих во время эксплуатации зубные протезов (особенно при увеличении нагрузки), в т. ч.: возникновение переломов протезов, трещин, сколов облицовочного материала, изменение цвета, стирание зубов антагонистов, возникновение участков повышенной окклюзии, обострение хронических процессов в опорных зубах, а также аллергических реакций и др.

Мне разъяснена необходимость строго следовать этапам протезирования, соблюдать сроки и последовательность их проведения.

Я понимаю, что протезирование является своего рода вмешательством в биологический организм и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических этапов протезирования.

Я проинформировал (а) лечащего врача обо всех случаях аллергии в прошлом и в настоящем времени, и предупрежден (а) о возможности возникновении аллергической реакций на некоторые стоматологические материалы, применяемые для изготовления зубных протезов (металлы, пластмассы, оттискные массы, пломбировочные цементы и др.).

Я обязуюсь выполнять все рекомендации по гигиеническому уходу за зубами и зубными протезами, а также обязуюсь приходить на контрольные профилактические осмотры в соответствии с установленным планом лечения.

Я согласен (а), что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мной результата с действительным результатом и понимаю, что при сроке гарантии на зубные протезы 12 месяцев, никто не может гарантировать безупречное состояние опорных зубов под протезом.

Я получил (а) полную информацию о гарантийных сроках п ознакомлен (а) со всеми требованиями, которые обязуюсь соблюдать.

Я предупрежден (а), что несоблюдение требований и/или рекомендаций врача прекращает гарантийные обязательства медицинской организации перед Заказчиком (пациентом), а также может повлечь за собой не достижение ожидаемого по окончании оказания медицинских услуг результата по вине пациента.

Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство.

Я получил (а) подробные объяснения по поводу моего заболевания, осведомлен (а) о последствиях отказа от данного лечения, о6 альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств.

Запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского вмешательства не имеется, за исключением: _____________________________________ _________________________________________________________________________________________ (указать какие, если имеются исключения).

До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях, в т.ч. связанных с введением медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.

Я согласен (а) на применение всех необходимых по моему состоянию здоровья лекарственных препаратов (в т.ч. для анестезии), за исключением:  _________________________________________________________________________________________ (указать какие, если имеются исключения).

Я имел (а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы.

Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические исследования), которые они сочтут необходимы мм.

 

В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. № 390н я также даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств: 1.Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. 7. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше l5 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования. 8. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в толе числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожною.

 

Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни.

Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».

Я разрешаю передать информацию о нахождении на лечении и о состоянии здоровья следующим лицам:

 ________________________________________________________________________________________________________________.

 

Ф.И.О. ребенка (если медицинское вмешательство будем осуществлено в отношении пациента, не достигшего возраста 15-лет):

_________________________________________________________________________________________________________________

 

Фамилия, инициалы и подпись пациента: ________________________________________________________________________________

 

Фамилия, инициалы и подпись врача: ____________________________________________________________________________________

Дата: «___»____________ 202__ г.

 

Примечание: В соответствии со ст. 20. Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство подписывает законный представитель в отношении ребенка до 15-летнего возраста. а также в отношении недееспособного лица, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.

 

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, фамилия, имя, отчество: _____________________________________________________

 

Дата и год рождения: __________________________________________________________

 

Зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________________

 

*Паспорт серия ______________ номер _____________________________________________ кем выдан: ____________________________________________________________________

*дата выдачи: _________________________________________ код подразделения: _______

 

Контактный телефон: ___________________                               e-mail_________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Лотос Дента» (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса добровольного медицинского страхования (ДМС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять  врачебную  тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договору ДМС.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по договору ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой организацией

______________________________________________________________________________________________

с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по договору взаимного оказания услуг на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с организацией

______________________________________________________________________________________________

с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Мне разъяснено и понятно, что выше приведенный перечень лиц не является исчерпывающим, я не возражаю на передачу своих персональных данных иным субъектам в случаях предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации и в целях, не противоречащих целям медицинской организации.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет.

Настоящее согласие дано мной «____» _______________________________  202_ г.  и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи.

Я согласен (а) получать sms-уведомления об акциях  и иных проводимых ООО «Лотос Дента» мероприятиях, а так же сообщения поздравительного характера на указанный мною выше контактный номер мобильного телефона  ¨ Да   ¨ Нет

Подпись: _________________________

*Не обязательны к заполнению

 

приложение №5_   к приказу №4

от 11.01. 2016 г.

 

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

О НЕСОБЛЮДЕНИИИ НАЗНАЧЕНИЙ (РЕКОМЕНДАЦИЙ) ВРАЧА ПРИ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

 

Настоящим ООО «Лотос Дента» уведомляет пациента _________________________________________________________

Проживающего(ую)  по  адресу _____________________________________________________________________о том, что при оказании платной медицинской услуги ортопедическое лечение  несоблюдение назначений (рекомендаций) исполнителя, врача) врача-стоматолога-ортопеда _______________________________________, оказывающего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, кратности, соблюдение сроков обязательных профилактических осмотров, правильное использование протезов, посещение врача в назначенные сроки могут снизить качество оказываемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.

 

 

Директор ООО «Лотос Дента»______________________________________________________

 

Дата получения    __________________________202   г._

 

Подпись пациента ___________________________________/____________

ФИО полностью собственноручно