Версия для слабовидящих: Вкл Выкл

Изображения: Вкл Выкл

Размер шрифта: A A A

Договор оказания платных (возмездных) медицинских (стоматологических) услуг

Договор об оказании платных медицинских услуг

Составлен в соответствии с Гражданским Кодексом Российской Федерации, Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. N 1006, Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. От 26.04.2016), Закона РФ «О защите прав потребителей»

г. Оренбург «__» __________ 20____г.

До заключения договора Исполнитель уведомляет Потребителя (Заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

ООО «Лотос Дента», свидетельство о присвоении ОГРН 1055609003152 серия 56 №001346026 выдано ИФНС России по Промышленному району г. Оренбурга 15 марта 2005 г., в лице директора Евдокимова Н.Н., действующего на основании Устава по лицензии № ЛО41-01022-56/00293040 от 11 июня 2014 г., выданной Министерством здравоохранения Оренбургской области (телефон (3532)77-45-19) предоставленная на срок: бессрочно на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью; стоматологии ортопедической, при проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, далее именуемое «ИСПОЛНИТЕЛЬ», с одной стороны, и ___________________________________, именуемое в дальнейшем «ПАЦИЕНТ», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

ИСПОЛНИТЕЛЬ организует и обеспечивает оказание медицинской услуги в соответствии с перечнем разрешённых видов медицинской деятельности с лицензией и сертификатами, представляющих право осуществлять данные виды медицинской деятельности, а ПАЦИЕНТ обязуется оплатить их на условиях, предусмотренных настоящим договором.

В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения, внесенным в амбулаторную карту ПАЦИЕНТА врачом _Евдокимовым Н.Н._, который обязан обеспечить качественные и наиболее безболезненные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями с применением, в случае необходимости, обезболивающих средств.

2. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

2.1. Расчёты по настоящему договору производятся в российских рублях

2.2. Стоимость услуг по настоящему договору определяется по расценкам прейскуранта, с которым ПАЦИЕНТ ознакомился перед заключением настоящего договора.

2.3. Оплата услуг ИСПОЛНИТЕЛЮ по настоящему договору производится ПАЦИЕНТОМ наличными в кассу либо безналичным перечислением денежных средств на указанный расчетный счет Исполнителя в полном объёме в день подписания договора. Допускается внесение аванса в процессе лечения. Оплата стоимости стоматологических услуг(ортопедия) производится в форме 50% авансового платежа в день подписания настоящего договора и начала запланированной работы. Оплата оставшейся стоимости проводится по факту завершения оказания соответствующих услуг.

2.4. Оказываемые услуги по настоящему договору оплачиваются ПАЦИЕНТОМ на основании счёта (счёта-фактуры) или протокола-согласования договорной цены, выписанного ИСПОЛНИТЕЛЕМ.

2.5. Подписание и оплата Квитанции означает, что пациент не имеет претензий к Исполнителю по поводу соответствующих оказанных услуг.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется:

провести лечебно-диагностические мероприятия в соответствии с условиями настоящего договора в оговоренное ПАЦИЕНТОМ время, отразив предварительный план лечения в амбулаторной карте ПАЦИЕНТА;
обеспечить соответствие предоставляемых Пациенту платных стоматологических услуг требованиям предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории Российской Федерации;
по просьбе ПАЦИЕНТА обеспечить его бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении клиники (месте её государственной регистрации), режиме работы, перечне платных стоматологических услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

3.2. ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе с согласия пациента

в случаях непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, назначить другого врача для проведения лечения;
при проведении обследования и лечения может возникнуть необходимость проведения дополнительных (специализированных) методов исследования и лечения. При отсутствии соответствующих технических возможностей у ИСПОЛНИТЕЛЯ, ИСПОЛНИТЕЛЬ оставляет за собой право направлять ПАЦИЕНТА в иную специализированную медицинскую организацию.

3.3. ПАЦИЕНТ ОБЯЗУЕТСЯ:

выполнять все медицинские рекомендации лечащего врача и медицинского персонала;
соблюдать условия настоящего договора;
пациент должен предоставить всю известную ему необходимую информацию медицинским работникам ИСПОЛНИТЕЛЯ о состоянии своего здоровья, заболеваниях, аллергических реакциях и т.д., сведения, касающиеся его личности, состояния здоровья родственников и т.д., необходимые для оказания медицинской услуги.
являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом. В случае опоздания на приём на 15 минут и более врач имеет право назначить лечение на другое время;
при необходимости провести санацию полости рта;
строго соблюдать и выполнять установленные врачом профилактические и лечебные мероприятия;
немедленно известить врача о любых осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения;
удостоверить личными подписями факты ознакомления и согласия с настоящим договором, планом лечения, врачебными рекомендациями, сроками и стоимостью работы;
оплатить Клинике стоимость услуг, оказываемых на основании настоящего Договора в соответствии с п. 2 настоящего Договора;
принять на себя ответственность за результаты услуги, оказанной по настоянию самого ПАЦИЕНТА без гарантии качества со стороны врача

3.4. ПАЦИЕНТ вправе:

выбрать день и время явки на прием в соответствии с графиком работы ИСПОЛНИТЕЛЯ и с учетом занятости времени персонала другими ПАЦИЕНТАМИ;
выбрать лечащего врача из штата ИСПОЛНИТЕЛЯ;
поменять лечащего врача в процессе лечебно-диагностических мероприятий;
перенести ранее назначенный ему прием на другое время, уведомив об этом ИСПОЛНИТЕЛЯ не позднее, чем за 24 часа до назначенного времени;
в случаях непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения, выбрать другого врача для проведения лечения
требовать от ИСПОЛНИТЕЛЯ предъявления лицензий, прейскуранта, сведений о квалификации и сертификации специалистов.

4. СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ:

4.1.Срок предоставления услуг по настоящему Договору с____________ по _________ _

5. ОТВЕТСТВЕННОСТИ СТОРОН

5.1. В случае неисполнения или некачественного исполнения своих обязательств по настоящему договору.

5.2. Исполнитель несёт ответственность за соблюдение норм использования медицинского оборудования и ведения медицинской документации, соблюдение санитарно-гигиенического режима, лечебных технологий, профессиональной этики и врачебной тайны.

ИСПОЛНИТЕЛЬ НЕ несёт ответственность:

5.3. В случае возникновения осложнений при лечении зубов, ранее подвергавшихся лечению в другом лечебном учреждении.

5.4. В случае возникновения осложнений по вине ПАЦИЕНТА: несоблюдение гигиены полости рта, невыполнение назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших нарушениях и отклонениях в состоянии здоровья.

5.5. В случае возникновения у Пациента в процессе лечения или после его окончания проблем сугубо биологического характера, не связанных с нарушением ИСПОЛНИТЕЛЕМ лечебных технологий: рецидивов периодонтитов, повышения или снижения чувствительности слизистой оболочки полости рта, зубов и другое.

5.6. Возникновения аллергических реакций у ПАЦИЕНТА, не отмечавшего ранее проявления аллергии.

5.7. Переделки и исправления работы в другом лечебном учреждении, ремонта и исправления работы самим ПАЦИЕНТОМ.

5.8. В случае если ПАЦИЕНТ не предоставил достоверную информацию об общем состоянии здоровья.

5.9. В случае прекращения (не завершения) лечения по инициативе ПАЦИЕНТА

5.10. В случае невыполнения ПАЦИЕНТОМ двух и более случаев рекомендаций и назначений лечащего врача ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе расторгнуть Договор в одностороннем порядке.

5.11. В случае ненадлежащего исполнения Договора одной из сторон, повлекшего неблагоприятные последствия для другой стороны, ответственность наступает согласно действующему законодательству РФ.

6. ГАРАНТИИ

6.1. На все виды стоматологических услуг, кроме пародонтологии, действует гарантия согласно Положению «Об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи» в ООО «Лотос Дента» от 10 января 2014 года, при условии, что ПАЦИЕНТ регулярно является на профилактический осмотр к ИСПОЛНИТЕЛЮ не реже одного раза в 6(шесть) месяцев.

С Положением «Об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи в ООО «Лотос Дента» ознакомлен(а) ____________________________

6.2. Гарантийные сроки исчисляются с момента завершения оказания услуги.

6.3. Лечащий врач имеет право установить индивидуальный срок гарантии, исходя из конкретной клинической картины, уведомив предварительно ПАЦИЕНТА (если ПАЦИЕНТ на это будет согласен)

7. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

7.1. Для безопасности и эффективности стоматологического лечения ПАЦИЕНТ на приёме у врача обязан заполнить карту общего состояния здоровья (Приложение №1 к договору), которая является неотъемлемой частью настоящего договора и которая хранится у ИСПОЛНИТЕЛЯ

7.2. ПАЦИЕНТ должен осознавать, что при работе ИСПОЛНИТЕЛЯ с ним, возможно выявление дополнительных патологий, что может повлечь изменения в плане лечения и дополнительные финансовые расходы со стороны ПАЦИЕНТА.

7.3. Ни одна сторона не вправе передавать свои права по настоящему договору третьей стороне без письменного согласия другой стороны.

8.СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

8.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного и надлежащего исполнения сторонами всех его условий.

8.2. ПАЦИЕНТ имеет право расторгнуть в одностороннем порядке договор и прекратить отношения с лечебным учреждением ИСПОЛНИТЕЛЯ в любое время, оплатив ИСПОЛНИТЕЛЮ по прейскуранту фактически понесенные ИСПОЛНИТЕЛЕМ расходы.

Факт расторжения настоящего договора удостоверяется подписанием Сторонами Акта расторжения договора

8.3. Если ПАЦИЕНТ не выполняет рекомендаций медицинского учреждения ИСПОЛНИТЕЛЯ, то оказание медицинской помощи становится невозможным. Отказ или уклонение ПАЦИЕНТА следовать рекомендациям, связанным с лечебным процессом, и режиму лечебного учреждения ИСПОЛНИТЕЛЯ равносилен одностороннему расторжению договора

8.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах по одному для каждой стороны. При этом оба экземпляра имеют одинаковую юридическую силу.

9.ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

9.1. В случае возникновения у Пациента жалоб, связанных с предоставлением ему услуг по настоящему Договору, Пациент должен обратиться непосредственно к руководству.

Претензия должна быть оформлена в письменном виде с указанием причины, вызвавшей необходимость подобного обращения, и подписана Пациентом.

9.2 Руководство ООО «Лотос Дента» обязано в течение 7 (Семи) дней с момента получения претензии рассмотреть её и предоставить Пациенту мотивированный ответ.

9.3 В случае, если результаты рассмотрения претензии не позволят Сторонам прийти к определённому решению по спорному вопросу, стороны обращаются к специалистам-экспертам для проведения независимой медицинской экспертизы. Указанная экспертиза проводится за счёт Пациента.

9.4. В случае если претензионный порядок и независимая медицинская экспертиза не позволили сторонам достичь договорённости, споры и разногласия, возникшие между Пациентом и Исполнителем, подлежат рассмотрению в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

9.5. Все вопросы, не урегулированные настоящим договором, решаются в соответствии с действующим законодательством РФ.

10. АДРЕСА И ПОДПИСИ СТОРОН:

«ИСПОЛНИТЕЛЬ»	«ПАЦИЕНТ»
ООО «Лотос Дента»	Фамилия
460051, г. Оренбург,	Имя
пр. Гагарина, д. 42/1	Отчество
ИНН/КПП 5609044412/561001001	Адрес: город,
Р/с 40702810046070101491	улица,
в ОСБ № 8623/055 г. Оренбурга	дом, квартира
к/с 30101810600000000601
БИК 045354601
«ИСПОЛНИТЕЛЬ»	«ПАЦИЕНТ»

Приложение № 1 к Договору № _____ от «_» ___201г.

Карта общего состояния здоровья

Приложение к истории болезни N_____________ от «____» ____________ 201__г.

Ф.И.О.________________________________________________________ пациента.

Возраст___________ лет.

Род занятий (место работы)___________________________________________________

Вопросы (ответьте на каждый вопрос "ДА" или "НЕТ")

Был ли у Вас инфаркт миокарда _______________________________________________________
Болеете ли Вы ревматизмом __________________________________________________________
Больны ли Вы диабетом ______________________________________________________________
Заражены ли Вы гепатитом, СПИДом __________________________________________________
Болеете ли Вы туберкулезом __________________________________________________________
Не обнаруживают ли у Вас повышенного кровяного давления ____________, ваше обычное давление _______________
Больны ли Вы венерическими заболеваниями ______________________________________________
Бывают ли у Вас припадки, обмороки _____________________________________________________
Возникало ли у Вас длительное кровотечение после удаления зуба, хирургических процедур или ранений ___________
Имеется ли у Вас непереносимость (аллергия) к пенициллину или к другим лекарствам ___________
Принимаете ли Вы какие-нибудь лекарства в настоящее время _________________________________
Имеете ли Вы какие-либо другие серьезные сопутствующие заболевания или перенесенные операции ____________________
Специальный вопрос для женщин. Беременны ли Вы _______________________________________

Дата ____________________ Подпись___________________

Приложение №2 к Договору №______________

Согласие пациента на предложенный план лечения (медицинское вмешательство)

Я, _________________________________________________________________, получил разъяснения по поводу диагноза отраженного в медицинской карте стоматологического больного, получил информацию: об особенностях лечения заболевания, вероятной длительности лечения, вероятном прогнозе заболевания.

Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о характере, целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах диагностических процедур, а также о том, что мне предстоит делать во время лечения.

Я информирован о возможных побочных действиях прописанных препаратов, извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом изменении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных им препаратов.

Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от лечения.

Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы относительно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Пациент_______________ (подпись)

Беседу провел врач ____________________________ (подпись, Ф.И.О.)

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно________________(подпись)

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно______________(подпись)

Или расписался его законный представитель ________________

Что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________________ (врач) ______________________ (иные лица)

Договор оказания платных (возмездных) медицинских (стоматологических) услуг