Карта здоровья

Приложение № 1

                                            к Договору        от «____» ___________________202     г.

Карта здоровья

Приложение к истории болезни N_________________ от  _________________________ 202 

_(ФИО)_____________________________________________________________________________________ г.р. _____________

Род занятий (место работы)
                                                                         
                                              Вопросы   (ответьте на каждый вопрос "ДА" или "НЕТ")

1. Общее состояние здоровья (кашель, насморк)________________________________________
2. Температура тела_________________________________________
3. Находились ли Вы в ближайшее время в контакте с прибывшими из других регионов ДА      НЕТ
4. Были ли Вы в ближайшее время за границей. ДА  (дата ________)   НЕТ 
5. Какие страны посещали __________________________________
6. Находитесь ли Вы в режиме самоизоляции                ДА          НЕТ
7. Были (находитесь ) ли Вы в режиме карантина ДА           НЕТ  
8. Находились ли Вы в контакте с заболевшими  ДА           НЕТ
9. Если был контакт с заболевшими укажите дату контакта___________
10. Был ли у Вас инфаркт миокарда _______________________________________________________
11.  Болеете ли Вы ревматизмом __________________________________________________________
         12.   Больны ли Вы диабетом ______________________________________________________________
         13.   Заражены ли Вы гепатитом, СПИДом__________________________________________________
         14.   Болеете ли Вы туберкулезом __________________________________________________________
         15.   Не обнаруживают ли у Вас повышенного кровяного давления _________________,ваше обычное давление _______________
         16.   Больны ли Вы венерическими заболеваниями ______________________________________________
         17.   Бывают ли у Вас припадки, обмороки _____________________________________________________
         18.   Возникало ли у Вас длительное кровотечение после удаления зуба, хирургических процедур или ранений ___________
         19. Имеется ли у Вас непереносимость (аллергия) к пенициллину или к другим лекарствам      _____________________________________________________________________________________________________________
         20. Принимаете ли Вы какие-нибудь лекарства в настоящее время _________________________________
         21. Имеете ли Вы какие-либо другие серьезные сопутствующие заболевания или перенесенные операции ____________________
       *  22. Специальный вопрос для женщин: беременны ли Вы_______________________________________

Дата  заполнения: _________________________202   г.

Подпись___________________